Reflexiones ante la huelga de Atención primaria (I)
En valencià a continuación del texto en castellano
«El conocimiento fragmentario es ciego» (E. Morin)
Este es un problema capital de la Atención Primaria (AP) de hoy. Un número variable de medidas concretas no constituyen un relato de sentido, la AP hoy no dispone de proyecto. «¿Dónde vas? No sé, pero llego tarde» decía el conejo de Alicia… ¿Quo vadis Primaria?
Un servicio hospitalario (pongamos Neumología) atiende los pacientes que le llegan (desde urgencias, ingresos o desde Primaria, derivados); Epoc, neumonías etc. Normalmente no tienen planteamientos más complejos aparte de ir mejorando la calidad de lo que hacen y ampliando su campo de acción
En AP: estamos quietos intentando atender lo que va llegando. Vamos por detrás de los acontecimientos, de las demandas de los pacientes, de los cambios sociales, de las formas de enfermar de las personas. Vamos atendiendo como podemos, cada vez más. Y cada vez más complejo, psicosomático, determinado por factores socioeconómicos etc., etc. La medicina, la salud, son en gran medida fenómenos culturales; pero no entendemos el mundo en que vivimos y tampoco sus demandas. Y una parte del malestar de los médicos viene de ahí…
Y «si seguimos haciendo lo que estamos haciendo seguiremos obteniendo los resultados que estamos obteniendo». Pero nadie está al mando de la nave. Y la nave va a la deriva. Especialmente la AP, pero en general toda la medicina. Por eso una Dirección de Atención Primaria capaz de definir una hoja de ruta sería una condición sine qua non.
La AP, es Comunitaria, es Familiar, debe salir a la comunidad, hacer prevención y promoción de la salud, atender a los condicionantes sociales… Tiene un origen, una sólida base teórica, OMS, Alma Ata… No puede solo hacer asistencia sin más …
¿Qué se espera de mí?
¿Simplemente que pase una consulta a demanda y ya?
Este análisis es muy genérico, pero es esencial. Pone de manifiesto la línea de conducta que en un individuo define su vida y sus acciones. También de un grupo humano o una organización. A finales de los 80 y principios de los 90, sin ser nostálgicos, sí que había proyecto. Se estaba construyendo el modelo, los equipos, había programas, algo de comunitaria, enfermería definía su rol, hacíamos reuniones de equipo…
Pero la demanda se lo fue comiendo todo. Y tras la crisis de 2008 que aquí llegó más tarde, con las medidas devastadoras de 2012 que nos impusieron los gobiernos de entonces, con sus recortes, hubo un antes y un después. Quizás la pandemia ha sido la puntilla.
¿Y ahora, qué?
«Las crisis ocurren cuando lo viejo no acaba de morir y lo nuevo no acaba de nacer» (B. Brecht).
Ahora hay que alumbrar algo nuevo, pero… falta liderazgo y audacia.
El otro problema de la AP: su sometimiento al hospital, que tiene el prestigio y el dinero. Marca los protocolos, criterios de derivación, decide lo que atiende y lo que rechaza etc., etc. Por eso necesitamos direcciones de AP no dependientes del Hospital, jefes de Zona Básica que puedan discutir de tú a tú con los jefes de Servicio … Ahora bien, necesitamos gente capaz y «virtuosa» que ocupe esos cargos. Eso es esencial. Y en general, ahora, los mejores no quieren subirse a ese carro sin dueño.
Los males de la medicina y de la salud en general son serios (factores todos ellos relacionados y no en orden de importancia): la medicalización de la vida, la hipocondría social, la salud convertida en bien de consumo, privatizaciones progresivas, la fascinación por lo privado, la «tecnoutopía» (la creencia de que hay una solución técnica para cada problema), el sobrediagnóstico y sobretratamiento y la yatrogenia, la influencia imparable de la industria, la perversión de la investigación, la crisis actual de la salud mental, la pérdida de la visión holística del ser humano y sus circunstancias, el dejar de lado la dimensión humanista de la medicina y su necesaria reflexión filosófica (filosofía de la ciencia, lo que se puede hacer y lo que no…)
Estos males nos afectan a todos, a la Atención Primaria y al Hospital… pero ¿interesa reflexionar sobre ello?, ¿les interesa a los médicos y médicas?
Y ni siquiera podemos pensar en disponer del tiempo necesario para atender a los pacientes bajo los nuevos conceptos y necesidades del cuidado de la salud: tareas preventivas, atención a la cronicidad, cuidados paliativos, toma de decisiones compartidas, prevención cuaternaria, tiempo para conversaciones difíciles y lo que abarca el denominado right care.
Aunque hay grupos de reflexión muy interesantes son muy minoritarios…. Los médicos jóvenes quieren ser dermatólogos y plásticos… Quizás en el Hospital se sienten aún a salvo… pero como escribió Niemoller en su famoso poema: … «cuando los nazis vinieron a por los comunistas yo no hice nada porque no era comunista…cuando vinieron a por mí no había nadie para protestar…»
Ya lo dijo Smith en su reflexión en un artículo del 2001 ¿Por qué los médicos son infelices? (¿Why doctors are unhappy? (1) La medicina está basada en un doble falso contrato… Los análisis de la situación del NHS inglés (nuestro modelo de referencia) son duros.
No entiendo como la Conselleria de Sanidad, con un médico veterano a la cabeza, puede sentirse satisfecho con lo pactado si realmente tiene una mínima conciencia de cómo está de verdad el patio…
(Basado en un texto de Carlos B.)
(1) BMJ.
5 de mayo de 2001; 322 (7294): 1073–1074.
doi: 10.1136/bmj.322.7294.1073
¿Por qué los médicos son tan infelices?
Ricardo Smith, editor
Versió en valencià
SIMAP
L’Atenció Primària està sent engolida per la demanda, des de fa anys, i hui no disposa de projecte
Reflexions davant la vaga d’Atenció primària (I)
«El coneixement fragmentari és cec» (E. Morin)
Aquest és un problema capital de l’Atenció Primària (AP) de hui. Un nombre variable de mesures concretes no constitueixen un relat de sentit, l’AP hui no disposa de projecte. «On vas? No sé, però arribe tard» deia el conill d’Alicia… Quo vadis Primària?
Un servei hospitalari (posem Pneumologia) atén els pacients que li arriben (des d’urgències, ingressos o des de Primària, derivats); Epoc, pneumònies etc. Normalment no tenen plantejaments més complexos a part d’anar millorant la qualitat del que fan i ampliant el seu camp d’acció
En AP: estem quiets intentant atendre el que va arribant. Anem per darrere dels esdeveniments, de les demandes dels pacients, dels canvis socials, de les maneres d’emmalaltir de les persones. Anem atenent com podem, cada vegada més. I cada vegada més complex, psicosomàtic, determinat per factors socioeconòmics etc., etc. La medicina, la salut, són en gran manera fenòmens culturals; però no entenem el món en què vivim i tampoc les seues demandes. I una part del malestar dels metges ve d’ací…
I «si continuem fent el que estem fent continuarem obtenint els resultats que estem obtenint». Però ningú està al comandament de la nau. I la nau va a la deriva. Especialment l’AP, però en general tota la medicina. Per això una Direcció d’Atenció Primària capaç de definir un full de ruta seria una condició sine qua non.
L’AP, és Comunitària, és Familiar, ha d’eixir a la comunitat, fer prevenció i promoció de la salut, atendre els condicionants socials… Té un origen, una sòlida base teòrica, OMS, Ànima Lliga… No pot només fer assistència sense més …
Què s’espera de mi?
Simplement que passe una consulta a demanda i ja?
Aquesta anàlisi és molt genèric, però és essencial. Posa de manifest la línia de conducta que en un individu defineix la seua vida i les seues accions. També d’un grup humà o una organització. A la fi dels 80 i principis dels 90, sense ser nostàlgics, sí que hi havia projecte. S’estava construint el model, els equips, hi havia programes, alguna cosa de comunitària, infermeria definia el seu rol, fèiem reunions d’equip…
Però la demanda li ho va anar menjant tot. I després de la crisi de 2008 que ací va arribar més tard, amb les mesures devastadores de 2012 que ens van imposar els governs de llavors, amb les seues retallades, va haver-hi un abans i un després. Potser la pandèmia ha sigut la punta.
I ara, què?
«Les crisis ocorren quan el vell no acaba de morir i el nou no acaba de nàixer» (B. Brecht).
Ara cal il·luminar una cosa nova, però… falta lideratge i audàcia.
L’altre problema de l’AP: el seu sotmetiment a l’hospital, que té el prestigi i els diners. Marca els protocols, criteris de derivació, decideix el que atén i el que rebutja etc., etc. Per això necessitem direccions d’AP no dependents de l’Hospital, caps de Zona Bàsica que puguen discutir de tu a tu amb els caps de Servei … Ara bé, necessitem gent capaç i «virtuosa» que ocupe aqueixos càrrecs. Això és essencial. I en general, ara, els millors no volen pujar-se a aqueix carro sense amo.
Els mals de la medicina i de la salut en general són seriosos (factors tots ells relacionats i no en ordre d’importància): la medicalització de la vida, la hipocondria social, la salut convertida en bé de consum, privatitzacions progressives, la fascinació pel privat, la «tecnoutopía» (la creença que hi ha una solució tècnica per a cada problema), el sobrediagnòstic i sobretratament i la iatrogenia, la influència imparable de la indústria, la perversió de la investigació, la crisi actual de la salut mental, la pèrdua de la visió holística de l’ésser humà i les seues circumstàncies, el deixar de costat la dimensió humanista de la medicina i la seua necessària reflexió filosòfica (filosofia de la ciència, la qual cosa es pot fer i el que no…)
Aquests mals ens afecten a tots, a l’Atenció Primària i a l’Hospital… però interessa reflexionar sobre això?, els interessa als metges i metgesses?
I ni tan sols podem pensar a disposar del temps necessari per a atendre els pacients sota els nous conceptes i necessitats de la cura de la salut: tasques preventives, atenció a la cronicitat, cures pal·liatives, presa de decisions compartides, prevenció quaternària, temps per a converses difícils i el que abasta el denominat right care.
Encara que hi ha grups de reflexió molt interessants són molt minoritaris…. Els metges joves volen ser dermatòlegs i plàstics… Potser a l’Hospital se senten encara fora de perill… però com va escriure Niemoller en el seu famós poema: … «quan els nazis van vindre pels comunistes jo no vaig fer res perquè no era comunista…quan van vindre per mi no hi havia ningú per a protestar…»
Ja ho va dir Smith en la seua reflexió en un article del 2001 Per què els metges són infeliços? (Why doctors llaure unhappy? (1) La medicina està basada en un doble fals contracte… Les anàlisis de la situació del NHS anglés (el nostre model de referència) són durs.
No entenc com la Conselleria de Sanitat, amb un metge veterà al capdavant, pot sentir-se satisfet amb els pactes si realment té una mínima consciència de com està de veritat el pati…
(Basat en un text de Carlos B.)
(1) BMJ.
5 de maig de 2001; 322 (7294): 1073–1074.
doi: 10.1136/bmj.322.7294.1073
Per què els metges són tan infeliços?
Ricardo Smith, editor