SIMAP
Las pruebas disponibles sobre su efectividad son escasas. Por lo tanto, hoy por hoy, los incentivos no pueden tener un respaldo organizativo por la ausencia de evidencia científica y por falta de control de los resultados por parte del profesional.
SIMAP ha solicitado a la Conselleria de Sanidad:
-
Que sea eliminado el sistema actual de incentivos profesionales, denominado acuerdos de gestión.
-
Que se evalúe por todos los actores implicados la utilidad actual de los incentivos en la asistencia sanitaria, teniendo en cuenta la evidencia científica existente y las cuestiones éticas y deontológicas consecuentes.
-
Que sean elevadas estas conclusiones para su discusión y aprobación posterior en mesa sectorial de sanidad.
En valencià, tras el texto en castellano
Desde SIMAP seguimos afirmando que los acuerdos de gestión que establece la Conselleria de Sanitat con los distintos departamentos resultan inadecuados, cuando no incorrectos e incluso peligrosos, para los pacientes y discriminatorios para los profesionales.
Consideramos que existen errores de concepto y que la prelación de objetivos se basa, en muchos casos, en la reducción del gasto.
Este criterio se ha mantenido de forma prácticamente invariable desde hace años, salvo por pequeños matices.
SIMAP ha presentado alegaciones y escritos en múltiples ocasiones, impulsados por la responsabilidad como representantes de los trabajadores sanitarios públicos.
El nuevo borrador de acuerdos de gestión para 2023, del que se han eliminado algunos ítems de 2022, como prevención de suicidios, tasa de publicaciones científicas, uso de absorbentes, muestra una actitud continuista por parte de la Conselleria de Sanidad y no conduce a una mayor motivación de los profesionales, dadas las cantidades retributivas, amén del ingente esfuerzo personal y administrativo que supone la gestión y coordinación de su implementación.
La mayoría de los 36 ítems incluidos en los acuerdos de gestión muestran elementos que son constitutivos de una buena praxis profesional, tanto para personal sanitario como no sanitario. Sin embargo, cumplir con la lex artis no debería ser incentivada, sino exigida.
Pero para poder exigir buenas prácticas hay que dotar al sistema valenciano de salud de recursos humanos y medios materiales para poder llevar a cabo la actividad en condiciones. Por ejemplo, no se puede exigir reducción de la espera de los pacientes en Urgencias en un contexto de sobrecarga y escasez de profesionales en la atención sanitaria.
En realidad, los acuerdos de gestión son un catálogo de objetivos para que los gerentes y gestores se pregunten: ¿cuáles son las condiciones que existen en cada departamento para su cumplimentación y qué estoy haciendo yo como gestor para hacerlo posible?
Para SIMAP, no se puede seguir con este sistema obsoleto y no adecuado. Además, el catálogo de ítems pasa por encima de la situación actual de la asistencia sanitaria, exhausta tras la pandemia y con graves problemas para su supervivencia de futuro. Hay un déficit grave de profesionales que se agravará en el futuro porque, además de la jubilación masiva en los próximos diez años, los sanitarios y sanitarias buscan otros caminos profesionales en el extranjero o en la actividad privada, huyendo de las condiciones laborales en la sanidad pública valenciana y de la falta de respeto a la equidad, a la conciliación y al cuidado que muestran los gestores sanitarios de nuestra comunidad.
Por último, queremos insistir en que hay que buscar nuevas vías, analizando la motivación intrínseca y creando un sistema de incentivos centrados en la formación, autonomía y reconocimiento al profesional.
Antes de entrar en la situación actual, es conveniente repasar lo que los expertos han descrito, que ya hemos comunicado en varias ocasiones:
Datos de la literatura científica sobre la efectividad de los incentivos:
-
Las pruebas son modestas e inconsistentes.
-
Evidencia de efectos no deseados: afectación de la equidad, efecto lupa, escasa validez de los indicadores, ingeniería documental y marrullerías con los datos, confusión entre guías de práctica clínica de indicadores de calidad.
-
No hay pruebas suficientes para apoyar o no el uso de incentivos económicos para mejorar la calidad de la atención primaria.
-
Si los pacientes son complejos, sus médicos reciben menor puntuación en un sistema de incentivos P4P.
-
Los incentivos no inducen una respuesta racional y previsible como algunos nos han hecho creer.
-
Producen una mejoría transitoria con descuido de lo no incentivado.
-
Para tareas cognitivas complejas, pagar una cantidad significativa como incentivo no ha demostrado ser útil en la mejora del desempeño.
-
Todos los incentivos P4P deben procurar la mejora de la salud, no sólo de los indicadores (ej., Hb glicada). OJO: el indicador de Hb glicada puede ser peligroso porque puede conducir al sobretratamiento de los pacientes.
-
No deben desmoralizar a los mejores ni desincentivar a los peores.
-
Los pacientes deben conocer el sistema de pago de sus médicos.
-
Se produce un impacto negativo de los incentivos económicos sobre el profesionalismo y la motivación interna.
-
La calidad es un problema del sistema en su totalidad, muy influido por la organización y sus directivos.
Algunas recomendaciones en el establecimiento de incentivos:
-
Los resultados de investigación en servicios sanitarios suelen ser ambiguos y con alto componente interpretativo.
-
Indicadores sobre medicamentos de alto precio, reducción de estancias, rendimiento en quirófanos… no se asocian a mejores resultados de salud.
-
Deben utilizarse reglas fijas sólo para cuidados de alto valor clínico. En el resto: flexibilidad.
-
Disponer de información de desigualdades antes de aplicar indicadores (sexo, nivel socioeconómico, grupos específicos).
-
Dar importancia a incentivos no económicos: refuerzo de la motivación intrínseca y el profesionalismo.
-
Favorecer la coordinación y la integración de la atención asistencial: pagar por no hacer a Atención Primaria y por hacer más a Especializada puede ser contradictorio.
-
Menor paternalismo y más escuchar a los pacientes.
-
Desarrollo de nuevos indicadores más válidos y mayor transparencia. Los indicadores e incentivos asociados sólo funcionan formando parte de estrategias organizativas globales.
LIMITACIONES DE LA GESTIÓN POR INDICADORES Y EL PAGO POR OBJETIVOS.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
El sistema de incentivos en sanidad sigue siendo un problema que afecta a todos los países y cada vez está más claro que no se pueden extrapolar los resultados de otros sectores laborales y profesionales a los sanitarios, ya que tienen unas características especiales.
Varios estudios mostraron que el programa británico de pago por desempeño ligado a indicadores no había disminuido la mortalidad de las enfermedades incluidas, tras diez años de desarrollo.
La motivación de los médicos es esencialmente intrínseca y los incentivos económicos y las políticas de control pueden ser contraproducentes (Berdud M. et al). También se insistía en este trabajo que los fundamentos de la motivación intrínseca se agrupan en la capacidad de disfrute de la actividad en sí misma y la posibilidad de ayudar a los demás
En este sentido se debería orientar los incentivos en favorecer la motivación intrínseca, orientándolos hacia el crecimiento profesional, social y humanístico, disminuyendo el control y facilitando la autonomía en el propio trabajo (Minué S.)
Los incentivos profesionales deberían estar basados en:
Formación
Investigación
Autonomía
Reconocimiento
Hoy por hoy, los incentivos no pueden tener un respaldo organizativo por la ausencia de evidencia científica y por falta de control de los resultados por parte del profesional.
No se consideran los potenciales riesgos en cada contexto que pueden producir los incentivos basados en el P4P (Milstein R et al).
Se ha observado un discreto empeoramiento de aquellas condiciones no incentivadas (Doran T et al).
Los sistemas de pago por desempeño pueden inducir a los profesionales a centrar su actuación en lo incentivado y a abandonar otros aspectos de la asistencia (Howie J et al).
A pesar del amplio y prolongado uso de los sistemas de incentivación del desempeño profesional, las pruebas disponibles sobre su efectividad son escasas, lo que no deja de ser paradójico, dada la importante inversión realizada por los servicios sanitarios. Hasta el momento no han demostrado mejorar la salud de la población ni la calidad de la asistencia de forma sustantiva, por el contrario, su aplicación presenta efectos adversos relevantes (S. Minué)
Por otro lado, estudios dentro del campo de la sociología y el comportamiento (Wrzesniewski A. et al, publicado en PNAS) cada vez más apuntan a que la existencia con propósito racional a largo plazo es mejor motivador que premios a corto plazo. Incluso demuestran que los motivos instrumentales no son siempre una ventaja y, a menudo, son contraproducentes para lograr el éxito, ya que debilitarían la motivación intrínseca
Algunas conclusiones de la literatura sobre la situación en España:
-
Hemos citado evaluaciones en países de nuestro entorno, pero a pesar de que en España llevan aplicándose modelos de incentivos económicos desde hace más de 20 años, no se han realizado evaluaciones rigurosas de su efectividad ni de su eficiencia, a diferencia de otros países.
-
A pesar del amplio y prolongado uso de los sistemas de incentivación económica del desempeño profesional, las pruebas disponibles sobre su efectividad son escasas.
-
Es necesaria una revisión urgente de los sistemas de incentivación aplicados por los servicios sanitarios en España, con evaluación precisa de la inversión que han supuesto y los resultados obtenidos.
-
Cualquier modelo de incentivos económicos será insuficiente si no se complementa con modelos de incentivo profesional destinados a dar respuesta a las necesidades de significado para la realización del propio trabajo.
Por todas estas razones, desde el SIMAP pensamos que debe realizarse un nuevo diseño de los incentivos profesionales, potenciando la motivación interna, la formación y la autonomía personal en la toma de decisiones, diseño que debe nacer del diálogo y consenso entre la administración y los actores profesionales y sociales, siempre bajo la premisa de aplicación de la mayor evidencia posible.
Por todo lo expuesto, SIMAP ha solicitado a la Conselleria de Sanidad:
-
Que sea eliminado el sistema actual de incentivos profesionales, denominado acuerdos de gestión.
-
Que se evalúe por todos los actores implicados la utilidad actual de los incentivos en la asistencia sanitaria, teniendo en cuenta la evidencia científica existente y las cuestiones éticas y deontológicas consecuentes.
-
Que sean elevadas estas conclusiones para su discusión y aprobación posterior en mesa sectorial de sanidad.
Versió en valencià
SIMAP
SIMAP va presentar al·legacions a l’esborrany del document d’acords de gestió 2023 per als departaments de salut
Las proves disponibles sobre la seua efectivitat són escasses. Per tant, hui per hui, els incentius no poden tindre un suport organitzatiu per l’absència d’evidència científica i per falta de control dels resultats per part del professional.
SIMAP ha sol·licitat a la Conselleria de Sanitat:
-
Que siga eliminat el sistema actual d’incentius professionals, denominat acords de gestió.
-
Que s’avalue per tots els actors implicats la utilitat actual dels incentius en l’assistència sanitària, tenint en compte l’evidència científica existent i les qüestions ètiques i deontològiques conseqüents.
-
Que siguen elevades aquestes conclusions per a la seua discussió i aprovació posterior en taula sectorial de sanitat.
Des de SIMAP continuem afirmant que els acords de gestió que estableix la Conselleria de Sanitat amb els diferents departaments resulten inadequats, quan no incorrectes i fins i tot perillosos, per als pacients i discriminatoris per als professionals.
Considerem que existeixen errors de concepte i que la prelació d’objectius es basa, en molts casos, en la reducció de la despesa.
Aquest criteri s’ha mantingut de forma pràcticament invariable des de fa anys, excepte per xicotets matisos.
SIMAP ha presentat al·legacions i escrits en múltiples ocasions, impulsats per la responsabilitat com a representants dels treballadors sanitaris públics.
El nou esborrany d’acords de gestió per a 2023, del qual s’han eliminat alguns ítems de 2022, com a prevenció de suïcidis, taxa de publicacions científiques, ús d’absorbents, mostra una actitud continuista per part de la Conselleria de Sanitat i no condueix a una major motivació dels professionals, donades les quantitats retributives, amén de l’ingent esforç personal i administratiu que suposa la gestió i coordinació de la seua implementació.
La majoria dels 36 ítems inclosos en els acords de gestió mostren elements que són constitutius d’una bona praxi professional, tant per a personal sanitari com no sanitari. No obstant això, complir amb la lex artis no hauria de ser incentivada, sinó exigida.
Però per a poder exigir bones pràctiques cal dotar al sistema valencià de salut de recursos humans i mitjans materials per a poder dur a terme l’activitat en condicions. Per exemple, no es pot exigir reducció de l’espera dels pacients en Urgències en un context de sobrecàrrega i escassetat de professionals en l’atenció sanitària.
En realitat, els acords de gestió són un catàleg d’objectius perquè els gerents i gestors es pregunten: quines són les condicions que existeixen en cada departament per al seu emplenament i què estic fent jo com a gestor per a fer-ho possible?
Per a SIMAP, no es pot seguir amb aquest sistema obsolet i no adequat. A més, el catàleg d’ítems passa per damunt de la situació actual de l’assistència sanitària, exhausta després de la pandèmia i amb greus problemes per a la seua supervivència de futur. Hi ha un dèficit greu de professionals que s’agreujarà en el futur perquè, a més de la jubilació massiva en els pròxims deu anys, els sanitaris i sanitàries busquen altres camins professionals a l’estranger o en l’activitat privada, fugint de les condicions laborals en la sanitat pública valenciana i de la falta de respecte a l’equitat, a la conciliació i a la cura que mostren els gestors sanitaris de la nostra comunitat.
Finalment, volem insistir que cal buscar noves vies, analitzant la motivació intrínseca i creant un sistema d’incentius centrats en la formació, autonomia i reconeixement al professional.
Abans d’entrar en la situació actual, és convenient repassar el que els experts han descrit, que ja hem comunicat en diverses ocasions:
Dades de la literatura científica sobre l’efectivitat dels incentius:
-
Les proves són modestes i inconsistents.
-
Evidència d’efectes no desitjats: afectació de l’equitat, efecte lupa, escassa validesa dels indicadors, enginyeria documental i mangarrufes amb les dades, confusió entre guies de pràctica clínica d’indicadors de qualitat.
-
No hi ha proves suficients per a secundar o no l’ús d’incentius econòmics per a millorar la qualitat de l’atenció primària.
-
Si els pacients són complexos, els seus metges reben menor puntuació en un sistema d’incentius P4P.
-
Els incentius no indueixen una resposta racional i previsible com alguns ens han fet creure.
-
Produeixen una millora transitòria amb descuit del no incentivat.
-
Per a tasques cognitives complexes, pagar una quantitat significativa com a incentiu no ha demostrat ser útil en la millora de l’acompliment.
-
Tots els incentius P4P han de procurar la millora de la salut, no sols dels indicadors (ex., Hb glicada). ULL: l’indicador de Hb glicada pot ser perillós perquè pot conduir al sobretractament dels pacients.
-
No han de desmoralitzar als millors ni desincentivar als pitjors.
-
Els pacients han de conèixer el sistema de pagament dels seus metges.
-
Es produeix un impacte negatiu dels incentius econòmics sobre el professionalisme i la motivació interna.
-
La qualitat és un problema del sistema íntegrament, molt influït per l’organització i els seus directius.
Algunes recomanacions en l’establiment d’incentius:
-
Els resultats d’investigació en serveis sanitaris solen ser ambigus i amb alt component interpretatiu.
-
Indicadors sobre medicaments d’alt preu, reducció d’estades, rendiment en quiròfans… no s’associen a millors resultats de salut.
-
Han d’utilitzar-se regles fixes només per a cures d’alt valor clínic. En la resta: flexibilitat.
-
Disposar d’informació de desigualtats abans d’aplicar indicadors (sexe, nivell socioeconòmic, grups específics).
-
Donar importància a incentius no econòmics: reforç de la motivació intrínseca i el professionalisme.
-
Afavorir la coordinació i la integració de l’atenció assistencial: pagar per no fer a Atenció Primària i per fer més a Especialitzada pot ser contradictori.
-
Menor paternalisme i més escoltar els pacients.
-
Desenvolupament de nous indicadors més vàlids i major transparència. Els indicadors i incentius associats només funcionen formant part d’estratègies organitzatives globals.
LIMITACIONS DE LA GESTIÓ PER INDICADORS I EL PAGAMENT PER OBJECTIUS.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
El sistema d’incentius en sanitat continua sent un problema que afecta a tots els països i cada vegada és més clar que no es poden extrapolar els resultats d’altres sectors laborals i professionals als sanitaris, ja que tenen unes característiques especials.
Diversos estudis van mostrar que el programa britànic de pagament per acompliment lligat a indicadors no havia disminuït la mortalitat de les malalties incloses, després de deu anys de desenvolupament.
La motivació dels metges és essencialment intrínseca i els incentius econòmics i les polítiques de control poden ser contraproduents (Berdud M. et al). També s’insistia en aquest treball que els fonaments de la motivació intrínseca s’agrupen en la capacitat de gaudi de l’activitat en si mateixa i la possibilitat d’ajudar als altres
En aquest sentit s’hauria d’orientar els incentius a afavorir la motivació intrínseca, orientant-los cap al creixement professional, social i humanístic, disminuint el control i facilitant l’autonomia en el propi treball (Minuet S.)
Els incentius professionals haurien d’estar basats en:
Formació
Investigació
Autonomia
Reconeixement
Ara com ara, els incentius no poden tindre un suport organitzatiu per l’absència d’evidència científica i per falta de control dels resultats per part del professional.
No es consideren els potencials riscos en cada context que poden produir els incentius basats en el P4P (Milstein R et al).
S’ha observat un discret empitjorament d’aquelles condicions no incentivades (Dauren T et al).
Els sistemes de pagament per acompliment poden induir als professionals a centrar la seua actuació en l’incentivat i a abandonar altres aspectes de l’assistència (Howie J et al).
Malgrat l’ampli i prolongat ús dels sistemes d’incentivació de l’acompliment professional, les proves disponibles sobre la seua efectivitat són escasses, la qual cosa no deixa de ser paradoxal, donada la important inversió realitzada pels serveis sanitaris. Fins al moment no han demostrat millorar la salut de la població ni la qualitat de l’assistència de manera substantiva, per contra, la seua aplicació presenta efectes adversos rellevants (S. Minuet)
D’altra banda, estudis dins del camp de la sociologia i el comportament (Wrzesniewski A. et al, publicat en PNAS) cada vegada més apunten al fet que l’existència amb propòsit racional a llarg termini és més ben motivador que premis a curt termini. Fins i tot demostren que els motius instrumentals no són sempre un avantatge i, sovint, són contraproduents per a aconseguir l’èxit, ja que afeblirien la motivació intrínseca
Algunes conclusions de la literatura sobre la situació a Espanya:
-
Hem citat avaluacions en països del nostre entorn, però a pesar que a Espanya porten aplicant-se models d’incentius econòmics des de fa més de 20 anys, no s’han realitzat avaluacions rigoroses de la seua efectivitat ni de la seua eficiència, a diferència d’altres països.
-
Malgrat l’ampli i prolongat ús dels sistemes d’incentivació econòmica de l’acompliment professional, les proves disponibles sobre la seua efectivitat són escasses.
-
És necessària una revisió urgent dels sistemes d’incentivació aplicats pels serveis sanitaris a Espanya, amb avaluació precisa de la inversió que han suposat i els resultats obtinguts.
-
Qualsevol model d’incentius econòmics serà insuficient si no es complementa amb models d’incentiu professional destinats a donar resposta a les necessitats de significat per a la realització del propi treball.
Per totes aquestes raons, des del SIMAP pensem que ha de realitzar-se un nou disseny dels incentius professionals, potenciant la motivació interna, la formació i l’autonomia personal en la presa de decisions, disseny que ha de nàixer del diàleg i consens entre l’administració i els actors professionals i socials, sempre sota la premissa d’aplicació de la major evidència possible.
Per tot l’exposat, SIMAP ha sol·licitat a la Conselleria de Sanitat:
-
Que siga eliminat el sistema actual d’incentius professionals, denominat acords de gestió.
-
Que s’avalue per tots els actors implicats la utilitat actual dels incentius en l’assistència sanitària, tenint en compte l’evidència científica existent i les qüestions ètiques i deontològiques conseqüents.
-
Que siguen elevades aquestes conclusions per a la seua discussió i aprovació posterior en taula sectorial de sanitat.
Cuando otros desisten, SIMAP insiste